様式第７号（第１１条関係）
　　年　　月　　日

茨城町長　宛

申請者
所在地　　
法人名
代表者氏名　　　　　　　　　　　印

茨城町保育所等送迎用バス安全装置設置事業補助金交付請求書

年　月　日付け第　　号で確定通知を受けた補助金について、茨城町保育所等送迎用バス安全装置設置事業補助金交付要綱第１１条の規定により、下記のとおり請求します。

記

１　補助金額　　　　　金　　　　　　　　円

２　補助金の振込先
　　
金融機関名		支店名		
預金種別	普通　・　当座	
口座番号		
（フリガナ）		
口座名義人