様式第49号の2(第40条関係)
国民健康保険　高額療養費（外来年間合算）支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書
(保険者記入欄)	支給申請書整理番号		

申請対象年度	年度	計算期間の始期及び終期	　　　　年　　 月　　 日から　　　　　年　　 月　　 日まで			枚中		枚目	

フリガナ		対象者区分	保険者加入歴		保険者名	加入期間	添付の自己負担額証明書整理番号	
申請者氏名				1		年　　月　　日から
年　　月　　日まで		
生年月日		性別			2		年　　月　　日から
年　　月　　日まで		
　被保険者記号・番号		個人番号			加入期間における受診歴	年	8月	9月	10月	11月	12月	年	1月	2月	3月	4月	5月	6月	7月	
																				
加入期間	年　　　月　　　日から　　　年　　　月　　　日まで	計算期間の末日において加入する医療保険者の名称		
□公金受取口座を利用する　（利用する者は口座情報の記入不要）　　　公金受取口座を登録していない方は、マイナポータルから簡単に登録いただけます。通帳等の写しの提出が不要になります。	
□振込口座を指定する・窓口払いを利用する	
	支給方法	振込口座記入欄	銀行
信用金庫
信用組合	金融機関コード	本店
支店
出張所	店舗コード	種目	口座番号	フリガナ		
	1．窓口払い
2．口座振込											1．普通預金
2．当座預金
9．その他								口座名義人		

フリガナ		対象者区分	保険者加入歴		保険者名	加入期間	添付の自己負担額証明書整理番号	
世帯員氏名				1		年　　月　　日から
年　　月　　日まで		
　被保険者記号・番号		個人番号							
					2		年　　月　　日から
年　　月　　日まで		
生年月日	年　　　月　　　日　生　　	性別							
加入期間	年　　　月　　　日から　　　年　　　月　　　日まで		加入期間における受診歴	年	8月	9月	10月	11月	12月	年	1月	2月	3月	4月	5月	6月	7月	

フリガナ		対象者区分	保険者加入歴		保険者名	加入期間	添付の自己負担額証明書整理番号	
世帯員氏名				1		年　　月　　日から
年　　月　　日まで		
　被保険者記号・番号		個人番号							
					2		年　　月　　日から
年　　月　　日まで		
生年月日	年　　　月　　　日　生　　	性別							
加入期間	年　　　月　　　日から　　　年　　　月　　　日まで		加入期間における受診歴	年	8月	9月	10月	11月	12月	年	1月	2月	3月	4月	5月	6月	7月	

備考		

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請年月日　　　　　　　年　　　月　　　日	
①　外来年間合算の支給を申請します。
②　自己負担額証明書の交付を申請します。
※自己負担額証明書の交付申請を行う場合、①・②のいずれも丸で囲んで下さい。
　外来年間合算の支給申請のみを行う場合、①のみを丸で囲んで下さい。
　本申請をもって、保険者加入歴に記載のある他の保険者に対しても、支給を申請します。はい/いいえ	郵便番号
住所
申請者氏名
電話番号