様式第１号（第２条関係）

経営開始資金申請追加資料

　　	年	月	日

　茨城町長　　宛

住所：

氏　　　　名：　　　　　　　　　　　　　
（生年月日：　　年　　月　　日：　　歳）

茨城町新規就農者育成総合対策交付要綱（経営開始資金）の規定を遵守し、農業経営に励むことを誓約します。
なお、交付要綱の規定により、当該資金の交付を停止され、一部又は全部を返還することについて異議はありません。その際には、既に交付を受けた資金の一部又は全部を返還することを（保証人の署名を添えて＊２）誓約します。

１　メールアドレス

２　農業を始めようと思った理由

	

３　「目標地図又は人・農地プラン」への位置付け等
集落又は地域名等		□ 位置付けられている	□位置付けられる見込み	
□ 農地中間管理機構から農地を借り受けている	

４　交付期間（経営開始資金）
年　　月　～　　　年　　月	

５　過去の研修等の経験（農業次世代人材投資事業（準備型）又は就農準備資金交付期間）
年　　月　　日　～　　　年　　月　　日	

６　その他
園芸施設共済等への加入
（ 園芸施設共済の引受対象となる施設を所有する場合のみ） 	□	加入している又は加入予定（	月） 
□	加入していない	
生活費の確保を目的とした国の他の事業による給付等
（例： 生活保護制度、雇用保険制度（失業手当） 等 ） 	
□	給付等を受けている
□	給付等を受けていない	
雇用就農資金、農の雇用事業、就職氷河期世代雇用就農者実践研修支援事業、雇用就農者実践研修支援事業による助成金の交付、経営継承・発展支援事業、経営発展支援事業、令和４年度補正初期投資促進事業又は令和５年度補正初期投資促進事業による補助金の交付	
□	交付を受けている又は受けたことがある
□	交付を受けていない又は受けたことがない	
前年の世帯全体の所得＊１	万円	
前年の世帯全体の所得が600万円を超えているにもかかわらず資金交付が必要な理由（超える場合のみ記入）	

	
	※本欄は交付主体の記入欄
生活費確保の観点から支援対象とすべき切実な事情の有無（□有　□無）
【所見】

	

７　保証人＊２　　
住　所
　氏　名	
　住　所
　氏　名	

添付書類
別添１：収支計画
別添２：履歴書
別添３：離職票の原本（離職票の提示が可能な場合）
別添４：経営を開始した時期を証明する書類（農地等の経営資産の取得時期が分かる書類等）
別添５：経営を継承する場合は、従事していた期間が５年以内である事を証明する書類（過去の経歴を証明する書類（就業証明書、卒業証明書、住民票（遠隔地に住んでいた場合） の写しなど） 
別添６：農地及び主要な農業機械・施設の一覧、農地の権利設定の状況が確認できる書類及び農業機械・施設を自ら所有し、又は借りていることが確認できる書類
別添７：通帳の写し
別添８：前年の世帯全員の所得を証明する書類（源泉徴収票、所得証明書等）。前年の世帯全体の所得が600万円を超える場合は、必要に応じて生活費確保の観点から資金を必要とする理由欄に記載した事情の裏付けとなる書類を添付。
別添９：身分を証明する書類（運転免許証、パスポート等の写し）

＊１　「世帯」とは本人のほか、同居又は生計を一にする別居の配偶者、子及び父母が該当。
　　　「所得」とは、地方税法第292条第１項第13号に定める「合計所得金額」。
＊２　保証人を立てる場合は記載する。なお、交付対象者が未成年の場合は、必ず保証人を立てること。また、青年等就農計画等の変更申請で保証人に変更がない場合は記入不要。

別添１
収支計画
＊既に農業経営を開始している場合は実績を記載

	経営開始	
	１年目
（　年　月～　年　月）	２年目
（　年　月～　年　月）	３年目
（　年　月～　年　月）	４年目
（　年　月～　年　月）	５年目
（　年　月～　年　月）	
農業収入	○○（作目）	経営規模						
		生産量						
		売上高
（円）						
		経営規模						
		生産量						
		売上高
（円）						
		経営規模						
		生産量						
		売上高
（円）						
	その他							
経営開始資金（円）※				－	－	
収入計（円） ①（資金を除く）						

	経営開始	
	１年目
（　年　月～　年　月）	２年目
（　年　月～　年　月）	３年目
（　年　月～　年　月）	４年目
（　年　月～　年　月）	５年目
（　年　月～　年　月）	
農業経営費（円）	原材料費						
	減価償却費						
	出荷販売経費						
	雇用労賃						

支 出 計（円）②						
【参考】設備投資
（内容、金額）						
	
所得計（円）①－②						
※	夫婦共同経営の場合は150万円の 1.5 倍。

別添２
履歴書
１　氏名等
(ふりがな)		
住　所	〒□□□－□□□□
	
(ふりがな)		
連絡先	〒□□□－□□□□
	
(ふりがな)		生　年　月　日		性別	電話番号	
氏名		　年　月　日	歳	1.男
2.女		

２　家族構成
氏　名	続柄	生年月日	住　所	

				

３　学歴等
	年	月	学歴・職歴(各別に記入)				

履

歴							

							
				年	月	免許・資格