様式第２号（第６条関係）
経営開始資金交付申請書
　　	年	月	日
　茨城町長　　宛
　
氏名　　　　　　　　　　

茨城町新規就農者育成総合対策交付要綱（経営開始資金）第６条の規定に基づき経営開始資金の交付を申請します。
交付期間	　年　　月　　日	～	　年　　月　　日	
今回申請する資金の対象期間	　年　　月　　日	～	年　　月　　日	
前年の世帯所得※１
被災による資金の交付休止期間中の所得を除く額(※２)を記載	(ア)									円	
今年の交付金額※３（150万円）	(イ)									円	
今回の交付申請額										円	
・生活費の確保を目的とした国の他の事業による給付等（ 例：生活保護制度、雇用保険制度（ 失業手当）等）
・農の雇用事業、雇用就農資金、就職氷河期世代雇用就農者実践研修支援事業、雇用就農者実践研修支援事業による助成（農業法人等として）、経営継承・発展支援事業による助成	□	受けている又は受けたことがある
□	受けていない又は受けたことがない	
※１　本人のほか、同居又は生計を一にする別居の配偶者、子及び父母を世帯とする所得が600万円以下であること。
※２　地方税法第 292 条第１項第 13 号に定める「合計所得金額」から、被災による資金の交付休止期間中の所得を除く額。
※３　夫婦で受給している場合、この額の 1.5 倍を記載すること。

資金の振込口座※
金融機関店舗名等	銀行　信用金庫　信用組合　労働金庫
農業協同組合	信用農業協同組合連合会
農林中金	店・所	出張所	
		金融機関コード								
		預金・貯金の種類	普通預金･当座預金	
口座番号									
	郵	便	局	記号						（当座）
 番号									
口座
名義人	（ふりがな）
氏	名		

添付書類
・前年の世帯全体の所得を証明する書類（源泉徴収票、所得証明書、前年の所得証明書発行以前に交付申請を行う場合は税務署等が受理した確定申告書の写し等）。前年の世帯全体の所得が600万円を超える場合は、生活費確保の観点から資金を必要とする理由を書面で提出するとともに、当該事情の根拠書類を添付。