様式第４号（第７条関係）

住所等変更届

　　　　年　　月　　日

茨城町長　　宛

氏名　　　　　　　　　　

茨城町新規就農者育成総合対策交付要綱（経営開始資金）第７条第２項の規定に基づき住所等変更届を提出します。

変更前	氏名
住所
電話番号

その他（	）	
変更後	氏名
住所
電話番号

その他（	）	

添付書類：変更後の住所を証明する書類（運転免許証、パスポート等の写し）