様式第2号(第6条関係)

令和６年度茨城町新たな住民税非課税世帯等物価高騰対策給付金　申請書（請求書）	
	給付市区町村(※基準日時点の市区町村)		茨城町　
受付印　		
	茨城町長　宛				
裏面の【誓約・同意事項】を全て確認しチェックしました。全ての内容に誓約・同意の上、申請します。

１　申請・請求者（世帯主）	
	（フリガナ）	生年月日	住　　所		
	氏名				
		明・大・昭・平・令

年　　月　　日　	現在（〒　　―　　　　）

			日中に連絡可能な電話番号		
２　申請区分　※いずれかをチェックしてください。	
	□	本体給付（10万円）のみについて申請する。→以下の「4世帯（こども（生年月日が平成18年4月2日以降の者））の状況」は、記載不要です。		
	□	(本体給付（10万円）を受給済みの場合で、）こども加算（5万円/こども1人）のみについて申請する。→以下の「3 世帯（こども以外の者（生年月日が平成18年4月1日以前の者））の状況」は、記載不要です。		
	□	本体給付（10万円）とこども加算（5万円/こども1人）のいずれも申請する。→すべてご記入をお願いします。		
３　世帯（こども以外の者（生年月日が平成18年4月1日以前の者））の状況	
		（フリガナ）	世帯主と
の続柄		現住所と令和6年１月１日時点の住所が異なる		令和6年度
住民税課税状況		
		氏名		生年月日		異なる場合には令和6年１月１日
時点の住所を記載			
	1		本人		□現住所と同一
□異なる		□　非課税
□　均等割のみ課税
□　未申告		
		(申請者)							
	2				□現住所と同一
□異なる		□　非課税
□　均等割のみ課税
□　未申告		
				明・大・昭・平・令　　 
年　　　月　　　日					
	3				□現住所と同一
□異なる		□　非課税
□　均等割のみ課税
□　未申告		
				明・大・昭・平・令　　 
年　　　月　　　日					
	4				□現住所と同一
□異なる		□　非課税
□　均等割のみ課税
□　未申告		
				明・大・昭・平・令　　 
年　　　月　　　日					
	5				□現住所と同一
□異なる		□　非課税
□　均等割のみ課税
□　未申告		
				明・大・昭・平・令　　 
年　　　月　　　日					
４　世帯（こども（生年月日が平成18年4月2日以降の者））の状況	
		（フリガナ）	世帯主と
の続柄	生年月日	同居・別居の別		生計
同一	同給付金
支給済		
		氏名				別居の場合は住所を記載				
	1			平成・令和
年　　月　　日	□同居
□別居		□	□		
										
	2			平成・令和
年　　月　　日	□同居
□別居		□	□		
										
	3			平成・令和
年　　月　　日	□同居
□別居		□	□		
										
	4			平成・令和
年　　月　　日	□同居
□別居		□	□		
										
	5			平成・令和
年　　月　　日	□同居
□別居		□	□		
										
５　受取口座　（原則、１の申請・請求者名義の口座）※長期間入出金のない口座を記入しないでください。
【受取口座記入欄】※下欄に記載し、振込先金融機関口座確認書類を添付してください。	
	金融機関名	支店名	分類	口座番号
（右詰めでお書きください）	口座名義(カナ)
※通帳の表記にあわせてください 		
		銀行
金庫　農協
信組　漁協
信連　信漁連		本・支店
本・支所
出張所	普通
当座										
	金融機関番号						店番号														
※金融機関名に「ゆうちょ銀行」を記入（選択）される場合は、通帳の表紙をめくると、下段に【店名】、【預金種目】【口座番号】が印字されていますので、そちらを記入してください。
※金融機関の口座がない方、金融機関から著しく離れた場所に住んでいる方など、どうしても口座による受け取りができない方は、茨城町社会福祉課（電話029-240-7112）にお問い合わせください。	
裏面も必ずご確認ください。
様式第2号(第6条関係)
【誓約・同意事項】※全ての項目を確認し、□にチェック（レ）してください。

□ 以下の全ての誓約・同意事項について確認し、誓約・同意します。	
	①	次のいずれかの世帯に該当します。
（１）世帯の全員が、令和６年度住民税均等割が課されていない世帯
（２）世帯の全員が、令和６年度分の住民税所得割が非課税である世帯（（１）に掲げる世帯を除く。）		
	②	世帯の全員が、令和６年度住民税が課されている他の親族等の扶養を受けている世帯ではありません。
（注）住民税における取扱いとして、扶養を受けているか分からないときは、両親や子ども等、家族に確認してください。		
	③	世帯の中に、住民税所得割課税となる所得があるのに未申告である者はいません。		
	④	世帯の中に、租税条約による免除の適用の届出によって住民税が課されていない者はいません。		
	⑤	世帯の中に、令和6年1月2日以降に入国したことにより住民税が課されていない者はいません。		
	⑥	世帯の中に、令和5年度茨城町物価高騰対策給付金（７万円又は10万円）又は他市町村が支給した同様の給付金の受給対象となった世帯の世帯主はいません。		
	⑦	給付金の支給要件の該当性等を審査等するため、町が必要な住民基本台帳情報、税情報等の公簿等の確認を行うことや必要な資料の提供を他の行政機関等に求める・提供することに同意します。また、公簿等で確認できない場合は、関係書類の提出を行います。		
	⑧	この申請書は、町において支給決定をした後は、給付金の請求書として取り扱います。		
	⑨	町が支給決定をした後、申請書（請求書）の不備による振込不能等の事由により支払が完了せず、かつ、令和6年10月31日までに、町が申請・請求者に連絡・確認できない場合に、給付金が支給されないことに同意します。		
	⑩	給付金の支給後、本申請書の記載事項について虚偽であることが判明した場合や給付金の支給要件に該当しないことが判明した場合には、給付金を返還します。		

	
	提出書類		
	
		 本申請（請求）書	
		 ※必要事項をご記入ください。	
	
		『申請・請求者本人確認書類の写し（コピー）』	
		 ※申請・請求者の運転免許証、健康保険証、マイナンバーカード（表面）、年金手帳、介護保険証、パスポート等の写し（コピー）をご用意ください。	
	
		『受取口座を確認できる書類の写し（コピー）』	
		 ※通帳やキャッシュカードの写し（コピー）など、受取口座の金融機関名・口座番号・口座名義人を確認できる部分の写し（コピー）をご用意ください。	
	
		（「現住所と令和６年１月１日時点の住所と異なる」欄が「異なる」に該当する方全員分）	
		 令和６年１月１日時点でお住まいの市区町村が発行する『令和６年度住民税課税（非課税）証明書』の写し（コピー）	

※【誓約・同意事項】のチェック漏れや、添付書類の不備はありませんか。（チェック漏れや添付書類の不備がある場合、給付を受けられません。）

　　本申立ての内容に相違ありません。

　　　令和　　　　　年　　　　　月　　　　　日　　　　　申請者氏名	

　【代理申請・受給を行う場合】
代理人	（フリガナ）	世帯主との関係	代理人生年月日	代理人住所	
	氏　　名				
				（〒　　　　　―　　　　　　　）

日中に連絡可能な電話番号　（　　　　　　　　　　　　　　　　）	
			年　　月　　日		
　　上記の者を代理人と認め、	世帯主氏名	署名

　　　給付金の	□申請・請求
□受給
□申請・請求及び受給	を委任します
(法定代理の場合、委任方法の選択は
不要です。)			
※世帯主・代理人双方の本人確認書類を添付してください。