様式第３号(第5条関係)

令和６年度茨城町新たな住民税非課税世帯等物価高騰対策給付金に係る
配偶者やその他親族からの暴力等を理由に避難している旨の申出書	

茨城町
受付印

　　茨城町長殿

　私は、以下の事由に該当するため、物価高騰対策給付金について、居住市町村への支給申請を希望することを、ここに申し出ます。

配偶者やその他親族からの暴力等を理由に避難していることに関連して受けている措置等の種類	　１　裁判所の保護命令
　２　女性相談支援センターによる証明書発行
　３　住民基本台帳の閲覧制限等の支援措置
　４　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　)	
※「４　その他」には、女性相談支援センター以外の配偶者暴力対応機関(配偶者暴力相談支援センター、福祉事務所及び市町村における配偶者暴力相談支援担当部署)や、行政機関や関係機関と連携してＤＶ被害者支援を行っている民間支援団体(婦人保護事業委託団体、地域ＤＶ協議会参加団体、補助金等交付団体)等の支援を受けている団体名を明記し、「○○(団体名)による支援」と記載する。

(申請する給付金の区分)　※該当する区分にチェック(レ)して下さい。
【　物価高騰対策給付金　】
□(1)	令和６年度新たな住民税非課税世帯への給付	令和6年6月3日において避難している世帯の全員(DV等避難者本人及び同伴者)が、令和6年度住民税非課税である場合	
□(2)	令和６年度新たな住民税均等割のみ課税世帯への給付	令和6年6月3日において避難している世帯の全員(DV等避難者本人及び同伴者)が、令和6年度住民税所得割非課税である場合	
□(3)	子育て世帯への給付	18歳以下の児童を同伴して避難している場合	

　　令和　　　年　　　月　　　日

申出者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

申出者連絡先　　　　　　(　　　　)