様式第５号（第４条関係）

年　　月　　日
住所
氏名
　　様

茨城町長　　　　　　印

行政財産使用許可取消（変更）通知書

年　　月　　日付第　　号で許可した行政財産の使用については，下記のとおり取消（変更）をしたので通知します。
記
使用許可財産	□土地　□建物　□その他（　　　　　　　　　　　　）
所在
名称
数量	
許可取消し又は変更後の面積又は数量		
既使用許可期間	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	
許可取消又は変更後
の使用期限	　　年　　月　　日	
許可取消又は変更の理由		
その他特記する事項		
注１　この処分に不服があるときは，この処分のあったことを知った日の翌日から起算して３箇月以内に審査請求をすることができます。
２　この処分の取消しの訴えは，この処分があったことを知った日の翌日から起算して６箇月以内に，茨城町（訴訟においいて茨城町を代表するものは茨城町長となります。）を被告として，提起することができます。ただし，この処分があったことを知った日の翌日から起算して３箇月以内に審査請求をした場合には，当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６箇月以内に処分の取消しの訴えを提起することができます。