様式第６号（第５条関係）

年　　月　　日
茨城町長　宛

住所
氏名
電話番号
メールアドレス

行政財産使用料減額・免除申請書

　下記のとおり行政財産使用料の減額・免除を受けたいので申請します。

記

1　減免を受けようとする財産
　(1)　所在（名称）
　(2)　区分　□土地　□建物　□その他（　　　　　　　　　　）
　(3)　数量

2　使用許可番号

3　使用許可年月日

4　使用期間

5　使用料　　　　　　　　　　円

6　減免申請の理由

備考　1　「1　減免を受けようとする財産」中「(2)　区分」は、該当する財産の区分にレ点を記載すること。
2　減免申請の理由を証する書類があれば添付すること。