様式第８号（第６条関係）

年　　月　　日
住所
氏名
　　様

茨城町長　　　　　　印

行政財産使用料還付通知書

茨城町行政財産の使用料徴収条例第９条の規定に基づき，下記のとおり使用料を還付します。
記
行政財産の名称		
許可番号		
使用許可年月日	　　年　　月　　日	
取消年月日	年　　月　　日	
既納使用料	　　　　　　　　円	
還付金	　　　　　　　　円	
事由		
※　還付金は，本通知書持参のうえ当町会計課でお受け取りください。