様式第１号（第４条第２項関係）

土壌汚染防止に関し地方公共団体と同等以上の能力を有する者の認定申請書

年　　月　　日　

　茨城町長　　　　　　　　宛

住所
申請者	氏名　　　　　　　　　　　　　　　印
（主たる事務所の所在地，その名称及び代表者の氏名）
電話番号

　茨城町土砂等による土地の埋立て等の規制に関する条例施行規則（平成２７年茨城町規則第１８号）第４条第２項の規定による認定を受けたいので，次のとおり申請します。

１　申請者の資本金，基本金その他これらに準ずるものの出資総額及び出資者のうち地方公共団体別の出資金額
　（１）　出資総額　　　　　　　　千円（　　年　　月　　日現在）
　（２）　地方公共団体別出資金額
地方公共団体名	出資金額	
　	千円	
　	千円	
　	千円	
　	千円	
合計	千円	

２　土地の埋立て等に係る事業の実績
３　添付書類
　（１）　定款
　（２）　法人の登記事項証明書
　（３）　直近の事業年度の事業報告書，財産目録，損益計算書及び貸借対照表