様式第２２号（第１４条第３項関係）

土地の埋立て等廃止（休止）届
年　　月　　日　
　茨城町長　　　　　　　　宛

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
届出者　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
（法人にあっては，主たる事務所の所在地，その名称及び代表者の氏名）
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　茨城町土砂等による土地の埋立て等の規制に関する条例（平成２７年茨城町条例第１８号）による許可に係る事業を廃止（休止）したので，同条例第１２条第１項の規定により，次のとおり届け出ます。
許可年月日及び許可番号	
年　　月　　日　　  　第　　　　　号	
計画期間及び廃止年月日又は休止期間	　計画期間　　　　年　　月　　日　～　　　年　　月　　日
　廃止年月日　　　　年　　月　　日
　(休止期間　　　　年　　月　　日　～　　　年　　月　　日)	
　備考　１　事業を廃止した場合には，廃止後の事業区域の構造に関する図面を添付すること。