新型コロナワクチン接種の各種申請書を掲載します。

• 接種券発行申請書（オミクロン株対応ワクチン接種用）
• 接種券（再）発行申請書（初回接種用）
• 予防接種済証（再）発行申請書
• 接種証明書（ワクチンパスポート）
• 送付先変更届
• 住所地外接種届
• 小児（5歳～11歳）接種券交付申請書
• 委任状
  • 15歳以下で保護者の同伴ができない方へ
  • その他の委任状

接種券発行申請書（オミクロン株対応ワクチン接種用）

オミクロン株対応新型コロナワクチンの接種券が必要な方の申請になります。

接種券発行申請書（令和5年春開始接種用）_(pdf 702 KB)

※予防接種済証、接種券付き予診票を紛失された方も、こちらの申請書にて再発行します。

接種券（再）発行申請書（初回接種用）

初回接種（1・2回目）の予診票や接種済証のシールを貼る台紙を紛失した等、手元にない方への申請書になります。

「申請書：接種券（再）発行申請書」(pdf 230 KB)

予防接種済証（再）発行申請書

予防接種済証を紛失した方への申請書になります。

「申請書：予防接種済証（再）発行申請書」(pdf 77 KB)

接種証明書（ワクチンパスポート）

海外渡航する際に必要なワクチンパスポートを発行する方への申請書になります。

「申請書：接種証明書（ワクチンパスポート）」(pdf 104 KB)

送付先変更届

住民票に記載している住所でないところに送付を希望する方への申請書になります。

「申請書：送付先変更届」(pdf 84 KB)

住所地外接種届

茨城町に住民票はないが、やむを得ない理由で茨城町で接種を希望する方への申請書になります。

「申請書：住所地外接種届」(pdf 224 KB)

小児（5歳～11歳）接種券交付申請書

かかりつけ医で接種できる小児（5歳～11歳）への申請書になります。

「申請書：小児（5歳～11歳）接種券交付申請書」(pdf 73 KB)

委任状

15歳以下で保護者の同伴ができない方へ

15歳以下で接種する際には、保護者の同伴が必要となります。しかし、保護者の同伴が難しい場合、被接種者の普段の健康状態を熟知している親族（祖父母等）などに同伴を委任することができます。その際に必要な委任状になります。

⇒「15歳以下で保護者の同伴ができない方への委任状」(pdf 251 KB)

その他の委任状

代理人の方が委任者の申請する際に必要な委任状になります。

⇒「その他の委任状」(pdf 39 KB)