介護保険に関する各種様式ダウンロードページ
介護保険に関する各種様式のダウンロードができます。
要介護認定・要支援認定(新規・更新)申請書(xlsx 25 KB)
(掲載中)要介護認定・要支援認定(区分変更)申請書(xlsx 23 KB)
認定調査・特記事項様式(WORD:53.5KB)
居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(WORD: 73 KB)
要介護認定等に係る個人情報提供申請書(事業者用)(WORD:43.5KB)
被保険者証等再交付申請書(RTF:101.4KB)
介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書(PDF:47.7KB)
介護保険基準収入額適用申請書(WORD:28.5KB)
障害者控除対象者認定申請書(docx 17 KB)
おむつ代に係る医療費控除確認書交付申請書・申出書(EXCEL:36.5KB)
介護サービス利用料免除・還付申請様式(東日本大震災関連)(EXCEL:84.2KB)
負担限度額認定
介護保険負担限度額認定の申請について(pdf 270 KB)
介護保険負担限度額認定申請書・同意書(令和5年4月~)(rtf 194 KB)
介護保険負担限度額認定申請書・同意書【記入例】(pdf 260 KB)
介護保険軽度者に係る福祉用具貸与
福祉用具購入・住宅改修
福祉用具購入
福祉用具購入費支給申請書(償還払い用)(rtf 147 KB)
福祉用具購入費支給申請書(受領委任払い用)(docx 21 KB)
福祉用具購入費受領委任払いに関する同意書(docx 14 KB)
福祉用具購入費用額明細書兼確認書(xlsx 27 KB)
委任状(口座なし)(償還払い用)(xls 55 KB)
委任状(口座あり)(償還払い用)(xls 57 KB)
相続人代表者届出書(福祉用具)(xls 60 KB)
住宅改修
住宅改修費支給申請書(償還払い用)(rtf 145 KB)
住宅改修費事前申請書(受領委任払い用)(rtf 162 KB)
住宅改修が必要な理由書(xls 133 KB)
住宅改修費受領委任払いに関する同意書(docx 18 KB)
住宅改修の承諾書(xls 65 KB)
住宅改修費支給申請書(受領委任払い用)(docx 22 KB)
住宅改修費用額明細書兼確認書(xlsx 24 KB)
委任状(口座なし)(償還払い用)(xls 55 KB)
委任状(口座あり)(償還払い用)(xls 57 KB)
相続人代表者届出書(住宅改修)(xls 60 KB)
過誤申立
事故報告
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事故報告書(xlsx 35 KB)※令和3年4月1日から様式が変更となりました。
業務管理体制
実地指導の実施について
適正な事業所運営が図られるよう,「介護保険施設等の指導監督について」(国通知)及び「茨城町介護サービス等事業者等指導要綱」等に基づき,介護サービス事業者の事業所において,「運営指導」及び「報酬請求指導」を実施しています(介護保険法第24条等)。
- 実施回数
指定更新(6年)までに,1回以上 - 選定条件
- 定期的な実地指導
新規指定事業所,実地指導サイクルが到来する事業所等について実施 - 随時の実地指導
問題があると疑われる事業所を選定し実施
- 指導結果
「改善状況報告書」の提出及び「介護報酬返還(過誤調整)」等の措置をとる。
※ 著しい法令等違反がある場合は「監査」へ移行 - 実地指導の流れ
- 実施通知発送(1か月半~2か月前頃)
- 事業所における事前準備
事前提出書類(自己点検シート・従業者の勤務表等)の作成等 - 提出(実地指導日の1か月前までに)
- 実地指導当日
巡視,事前提出書類等に基づく確認,指導 - 指導結果の通知等
「口頭指摘」,「文書指摘」,「監査への移行」等,状況に応じ通知 - 実地指導後の対応
「改善状況報告書」の提出(「文書指摘」の場合)
※ 提出期限は目安として結果通知から1 か月後
※ 書類の補正や返還金の精査(介護報酬の請求誤りによる自主返還の手続 き)は,適正かつ迅速に行い,指摘された事項について,何時までに,どのような改善措置を講じるのかを,「改善状況報告書」に具体的に記載する(なぜ不適切,不適正なこととなっていたのか実地指導当日,説明が不足していた場合は,その理由・経緯も併せて記載する)。
※ 「改善状況報告書」には改善状況がわかる書類を添付する。
※ 返還が生じる場合は,精査のうえ返還見込額(利用者分を含む)も記載する。
※ 「改善状況報告書」の内容が不適切な場合には,補正・再提出を求めたり,追加で実地指導等を行う場合がある。
掲載日 令和4年5月5日
更新日 令和5年10月4日
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〒311-3192 茨城県東茨城郡茨城町大字小堤1080番地
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029-292-1111
(内線:
126 127 128
)
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029-291-8407
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