介護保険に関する各種様式ダウンロードページ
介護保険に関する各種様式のダウンロードができます。
認定調査・特記事項様式（WORD：53.5KB）- 要介護認定等に係る個人情報提供申請書（事業者用）（WORD：43.5KB）
被保険者証等再交付申請書(rtf 104 KB)- 介護保険基準収入額適用申請書（WORD：28.5KB）
- 障害者控除対象者認定申請書(docx 17 KB)
おむつ代に係る医療費控除確認書交付申請書・申出書（EXCEL：36.5KB）- 介護サービス利用料免除・還付申請様式（東日本大震災関連）（EXCEL：84.2KB）
負担限度額認定
介護保険負担限度額認定の申請について(pdf 243 KB)- 介護保険負担限度額認定申請書・同意書（令和5年4月～）(rtf 194 KB)
- 介護保険負担限度額認定申請書・同意書【記入例】(pdf 226 KB)
福祉用具購入・住宅改修
福祉用具購入
- 介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書【償還払い用】(rtf 147 KB)
- 介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書【受領委任払い用】(docx 18 KB)
- 介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費受領委任払い関する同意書(docx 15 KB)
- 介護保険福祉用具購入に係る福祉用具購入費用額明細書兼確認書(xlsx 27 KB)
- 委任状（口座なし）【償還払い用】(xls 54 KB)
- 委任状（口座あり）【償還払い用】(xls 56 KB)
- 相続人代表者届出書【福祉用具購入】(xls 59 KB)
住宅改修
- 介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費事前申請書【償還払い用】(rtf 146 KB)
- 介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費事前申請書【受領委任払い用】(rtf 157 KB)
- 住宅改修が必要な理由書(xls 133 KB)
- 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費の支給に係る受領委任払いに関する同意書(docx 18 KB)
- 住宅改修の承諾書(xls 60 KB)
- 介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書【受領委任払い用】(docx 21 KB)
- 介護保険住宅改修費に係る住宅改修費用額明細書兼確認書(xlsx 24 KB)
- 委任状（口座なし）【償還払い用】(xls 54 KB)
- 委任状（口座あり）【償還払い用】(xls 56 KB)
- 相続人代表者届出書【住宅改修】(xls 60 KB)
掲載日 令和4年5月5日
更新日 令和7年4月7日
このページについてのお問い合わせ先
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保健福祉部 長寿福祉課
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〒311-3192 茨城県東茨城郡茨城町大字小堤1080番地
電話：
029-292-1111
（内線：
126 127 128 129
）
直通電話：
029-291-8407
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