番号

申請書ファイル

記入例

添付書類

1

※保険証を紛失等したとき

2

※資格確認書を紛失等したとき

3

帳票等送付先変更届(pdf 103 KB)

帳票等送付先変更届（記入例）(pdf 124 KB)

届出人の本人確認書類

（マイナンバーカードのコピー、運転免許証のコピー等）

4

特定疾病認定申請書(pdf 68 KB)

特定疾病認定申請書（記入例）(pdf 87 KB)

特定疾病認定に係る意見書等

5

特定疾病認定に係る意見書(pdf 90 KB)

6

住所地特例適用等届出書(pdf 81 KB)

住所地特例適用等届出書（記入例）(pdf 194 KB)

7

葬祭費支給申請書(pdf 129 KB)

葬祭費支給申請書（記入例）(pdf 167 KB)

会葬礼状

（葬儀の領収書のコピー、火葬許可証のコピーでも可。但し、申立・誓約書の添付が必要）

8

申立・誓約書（葬祭費支給申請用）(pdf 82 KB)

申立・誓約書（葬祭費支給申請用）（記入例）(pdf 106 KB)

9

給付受領申請書(pdf 98 KB)

給付受領申請書（記入例）(pdf 131 KB)

10

療養費支給申請書(pdf 161 KB)

療養費支給申請書（記入例）(pdf 199 KB)

補装具作成の場合

・医師の指示書

・補装具等の領収書

11

治療用装具作成指示書(pdf 53 KB)

（任意様式）

12

高額療養費支給申請書(pdf 132 KB)

高額療養費（記入例）(pdf 172 KB)

13

高額療養費支給申請書（口座変更）(pdf 134 KB)

14

委任状(pdf 73 KB)

（任意様式）

15

被用者保険の被扶養者確認申出書(xls 72 KB)

後期高齢者医療保険加入前の保険証、資格確認書、資格喪失証明書のいずれかの写し