各種様式について（農業集落排水事業関係）
各種様式について（農業集落排水事業関連）
農業集落排水宅内排水設備申請関係
農業集落排水宅内排水設備申請関係について詳しくはこちらのページをごらんください。（新しいウィンドウが開きます）
| 様式・資料名 | 備考 | |
 排水設備設計施工基準(pdf 616 KB) |
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 第1号排水設備(新設・増設・改築)計画(変更)確認申請書(docx 59 KB) |
(PDF 242 KB) |
A4両面で印刷してください。 |
 排水設備縦断図、継手等明細書、明細書(xls 48 KB) |
(PDF 92 KB) |
第1号とあわせて必要に応じて提出してください。 |
| 確認書（排水ヘッダー使用）(docx 22 KB) |
(PDF 85 KB) |
第1号とあわせて必要に応じて提出してください。 |
| 既設管使用確認申請書(docx 17 KB) |
(PDF 83 KB) |
第1号とあわせて必要に応じて提出してください。 |
| 誓約書（町指定の勾配が確保できないとき）(docx 17 KB) |
(PDF 78 KB) |
第1号とあわせて必要に応じて提出してください。 |
| 排水設備工事工期延長届出書(doc 36 KB) |
(PDF 66 KB) |
必要に応じて提出してください。 |
| 排水設備計画確認申請取下げ届(doc 34 KB) |
(PDF 79 KB) |
必要に応じて提出してください。 |
| 第3号排水設備工事着手届(doc 34 KB) |
(PDF 70 KB) |
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| 第4号排水設備工事完成届(doc 35 KB) |
(PDF 72 KB) |
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| 第7号上下水道使用届出書(xls 54 KB) |
(PDF 143 KB) |
開始・休止・名義変更 |
農業集落排水工事指定店申請関係
農業集落排水工事指定店申請関係について詳しくはこちらのページをごらんください。（新しいウィンドウが開きます）
| 様式・資料名 | 備考 | |
| 第1号工事指定店指定申請書(doc 35 KB) |
(PDF 81 KB) |
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| 第2号工事指定店継続指定申請書(doc 35 KB) |
(PDF 77 KB) |
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| 誓約書（工事指定店申請用）(doc 29 KB) |
(PDF 60 KB) |
第1号、第2号とあわせて提出してください。 |
| 工事指定店(廃止・休止・再開)届出書(doc 33 KB) |
(PDF 78 KB) |
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| 工事指定店変更届出書(doc 36 KB) |
(PDF 93 KB) |
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| 第5号工事指定店指定証再交付申請書(doc 34 KB) |
(PDF 180 KB) |
農業集落排水事業新規加入関係（受益者関係）
農業集落排水事業新規加入関係（受益者関係）について詳しくはこちらのページをごらんください。（新しいウィンドウが開きます）
| 様式・資料名 | 備考 | |
| 新規受益者加入注意事項(pdf 257 KB) |
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| 第1号受益者申告書(doc 30 KB) |
(PDF 70 KB) |
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| 新規加入申込書(doc 35 KB) |
(PDF 80 KB) |
第1号とあわせて町に提出してください。 |
| 第9号受益者変更届(doc 33 KB) |
(PDF 67 KB) |
農業集落排水事業使用者関係
農業集落排水事業使用者関係について詳しくはこちらのページをごらんください。（新しいウィンドウが開きます）
| 様式・資料名 | 備考 | |
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茨城町の農業集落排水（パンフレット） |
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| 第8-2号使用人員変更申請書(doc 34 KB) |
(PDF 103 KB) |
記載例(pdf 206 KB) |
| 証明願1(doc 34 KB) |
(pdf 190 KB)
|
記載例(pdf 293 KB) |
| 証明願2(doc 33 KB) |
(PDF 81 KB) |
記載例(pdf 177 KB) |
| 証明願3(doc 33 KB) |
(PDF 181 KB) |
記載例(pdf 281 KB) |
| 使用料口座振替済通知申出書(docx 21 KB) |
(PDF 133 KB) |
消費税のインボイス登録をされている方で 使用料を口座引落にしている場合、提出してください。 |
農業集落排水工事公共桝移設関係
農業集落排水工事公共桝移設関係について、事前に下水道課に問合せてください。
農業集落排水工事公共桝撤去関係
農業集落排水工事公共桝撤去関係について、事前に下水道課に問合せてください。
| 様式・資料名 | 備考 | |
| 公共桝取付施工要項(pdf 422 KB) |
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| 申請書（公共桝撤去）(doc 36 KB) |
(PDF 104 KB) |
|
| 工事着工届（公共桝撤去）(doc 33 KB) |
(PDF 81 KB) |
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| 工事完成届（公共桝撤去）(doc 34 KB) |
(PDF 88 KB) |
掲載日 令和5年4月1日
更新日 令和5年4月3日
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このページについてのお問い合わせ先
お問い合わせ先：
都市建設部 下水道課 農業集落排水
住所：
〒311-3192 茨城県東茨城郡茨城町大字小堤1080番地
電話：
029-292-1111
（内線：
158 159
）
直通電話：
029-240-7128
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